top of page

AFRAC: Un modelo de gestión para el saneamiento financiero de instituciones prestadoras de servicios

Actualizado: 14 oct 2021

Julio Mario Orozco A MD, MSc.; Luis Orlando Ortiz Ec. MSc; David Scott Jervis MD, MSc, PhD(c)


Resumen

Un proceso de saneamiento financiero, dicho en pocas palabras consisten en aumentar los ingresos y el nivel de recaudo de los mismos, reducir los costos y los gastos para generar un superávit operacional que se utilice para pagar los pasivos rezagados, financiar la operación corriente de manera cómoda y permitir a la empresa invertir en el mejoramiento de su capacidad instalada y en el mejoramiento de sus servicios.

AFRAC es un modelo de gestión gerencial que adecua el mapa de procesos y la estructura organizacional alineando los procesos de la cadena de producción financiera, a saber: admisiones, facturación, radicación de facturas, auditoría de cuentas médicas, recaudo y gestión de cartera, con el fin de generar superávit operacional que facilite el saneamiento financiero de prestadores de servicios de salud. El modelo se diseñó en 2010 y se implementó en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja de Cartagena (Casa del Niño) entre 2010 y 2015 [1] [2] y posteriormente en la Clínica General San Diego de Barranquilla entre 2016 y 2017, con excelentes resultados.


I. Porqué muchos hospitales colombianos entran en crisis financiera.


1. Las causas dependientes del sistema de salud


Existen diversas causas generadoras de crisis financiera de los hospitales en Colombia que son inherentes al sistema de salud [3] y que no vamos a analizar en este artículo, entre las que podemos mencionar: la falta de indexación de tarifas, los fenómenos de corrupción, la integración vertical, la falta de igualación de las UPC del régimen subsidiado y contributivo, la posición dominante de las aseguradoras frente a los prestadores en el mercado, las externalidades que inducen el consumo de servicios de salud, entre otras. Pero la intención de este artículo no es analizar esas causas estructurales, pues los gerentes de hospitales pueden hacer muy poco con respecto a estos fallos, sino que nos centraremos en las razones internas que sí forman parte de su rango de acción.


2. Las causas internas del modelo operacional


Entre las causas generadoras de crisis financiera de los hospitales hemos observado las siguientes:

  • Un mapa de procesos desalineado y un modelo organizacional que no está pensado para la cadena de producción sino, exclusivamente en función de la atención de usuarios.

  • No dimensionar la magnitud real del problema por no contar con un buen sistema de información

  • No saber cuánto debería estar facturando el hospital

  • No facturar lo que se debería facturar

  • No gestionar de manera oportuna el proceso de radicación de facturas

  • No gestionar de manera oportuna, eficiente y eficaz el proceso de conciliación de glosas

  • No elaborar un diagnóstico de riesgos para seleccionar sus clientes

  • No realizar los asientos contables de los pagos recibidos de manera oportuna y eficaz.

  • No llevar una contabilidad por centros de costos

  • No contener los costos

  • No controlar los gastos

  • No llevar un presupuesto

  • Elaborar mal el presupuesto (presupuestar gastos y costos sobre la facturación y no sobre el recaudo)

  • Gastar más de lo que se recauda


II. Dos campos de decisión para ajustes estructurales


La desalineación de procesos y la falta de armonía entre los modelos de gestión, la estructura organizacional y el mapa de procesos, son causas generadoras de desorden y de crisis en los hospitales. Los primeros campos de decisión gerencial del modelo AFRAC son precisamente los ajustes del mapa de procesos y a la estructura organizacional con la intención de hacer la institución más eficiente y eficaz en los procesos productivos.


1. Ajustes al mapa de procesos


Existen unos procesos clave para efectos de generar un saneamiento financiero, pues están directamente relacionados con la generación de ingresos y son:

  • Mercadeo y negociación de contratos

  • Admisiones

  • Facturación

  • Radicación de facturas

  • Auditoría de cuentas médicas

  • Conciliación de glosas

  • Gestión del recaudo

  • Gestión de cartera

En la mayoría de hospitales en crisis se observa una desalineación y dispersión de estos procesos, lo que trae como consecuencia el retraso en su ejecución, la duplicación de esfuerzos y la rivalidad entre los responsables que, al pertenecer a áreas y unidades funcionales diferentes, comienzan a culparse unos a otros, sin que exista un único doliente por el objetivo principal, a saber: aumentar los niveles de facturación y recaudo.



El modelo de gestión AFRAC, lo primero que hace es recomponer el mapa de procesos, de modo que todos los relacionados con la cadena de producción de recursos financieros queden incluidos en un mismo Macroproceso


2. Ajustes a la estructura organizacional


Como resultado del mapa de procesos desalineado, la estructura organizacional es diseñada siguiendo los mismos parámetros, en consecuencia, el recurso humano responsable de la cadena de producción financiera queda disperso en diferentes unidades estructurales y funcionales que desperdicia los esfuerzos por maximizar la facturación y el recaudo, lo que disminuye los ingresos.


III. Seis campos de decisión para ajustes operacionales


Es imposible mejorar un modelo, un sistema, un subsistema o un proceso sin medir cuál es su situación actual y cuál es el estándar al que se aspira llevarlo. Por esta razón, el modelo de gestión AFRAC parte de un diagnóstico institucional que pretende dar respuesta a estas dos grandes cuestiones a través de seis preguntas concretas:


1. ¿Cuál realmente es nuestra situación financiera?


Lo primero es determinar cuál es realmente la situación financiera de la institución y medir hasta qué grado son confiables los estados financieros. ¿Qué tan reales son nuestros activos y pasivos? ¿Cuán sólido es nuestro patrimonio? ¿Estamos registrando bien los ingresos, costos y gastos? Entre los posibles hallazgos contables que podemos mencionar en hospitales con situación financiera crítica estar:

  • Centros de costo contables mal diseñados y no acordes con la realidad jurídica. Por ejemplo, contar con ingresos por venta de servicios que no están habilitados y son prestados por un tercero en el marco de un convenio de operación o de cooperación. Registrar como centro de costo los servicios intermedios de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica, cuando son servicios transversales que se prestan para apoyar o complementar los verdaderos centros de costo, que son: urgencia, consulta externa, cirugía y hospitalización, en todas sus modalidades.

  • Cuentas de caja y bancos no conciliadas por mucho tiempo

  • Cuentas bancarias que aparecen con saldos en la contabilidad y que al verificar su realidad en el banco no tienen saldos ni movimientos desde hace mucho tiempo

  • Saldos bancarios no coincidentes al comparar la contabilidad con los extractos

  • Cuentas por cobrar que en realidad fueron pagadas y no han sido descargadas y viceversa

  • Cuentas por cobrar de más de 360 días o irrecuperables que no han sido aprovisionadas o dadas de baja

  • Inventarios inexistentes que no han sido descargados de la contabilidad o viceversa

  • Equipos no depreciados al ritmo real y por lo tanto sobrevalorados y viceversa

  • Edificaciones o remodelaciones no registradas o subvaloradas

  • Activos fijos registrados, pero no soportados legalmente

  • Activos intangibles registrados, pero no soportados legalmente

  • Cuentas por pagar no registrados

  • Pasivos contingenciales no registrados, sobre estimados, subestimados o no soportados

  • Glosas no registradas

  • Pasivos conciliados no registrados

  • Pasivos pagados no registrados

  • Facturación generada no registrada

  • Servicios prestados y no facturados no registrados

  • Servicios no prestados y facturados

  • Servicios prestados por un tercero y facturados como propios sin estar habilitados

  • Costos no causados en el centro de costo adecuado

  • Costos y gastos diferidos mal registrados o no registrados

Estos son algunos de los problemas que hemos encontrado y que inducen errores importantes en la interpretación de los estados financieros de la entidad. No es posible arrancar con un proceso de saneamiento financiero sin primero contar con cifras claras y confiables. Por lo tanto, el punto de partida de un proceso de saneamiento financiero es un saneamiento contable.


2. ¿Cuánto deberíamos facturar?


Esta pregunta es muy importante responderla, pues fija los límites de los niveles a donde debemos llevar la facturación y nos traza una de las metas del plan de saneamiento financiero. Es un grave error gerencial no saber cuánto puede facturar el hospital si se ocupara la totalidad de su capacidad instalada. Para responder esta pregunta es necesario realizar un estudio de capacidad instalada y proyectar la venta de servicios por cada centro de costo a las tarifas promedio del mercado. Al realizar este análisis, el gerente podrá conocer la capacidad instalada y productiva total y determinar tres escenarios posibles de productividad, uno pesimista, uno realista y otro optimista.


3. ¿Cuánto estamos facturando?


Todo gerente debe tener una caracterización mensual de la facturación desagregada por centro de costo, por régimen de seguridad social, por cliente y por profesionales de la institución. Al comparar lo que se factura mes a mes con la capacidad instalada y productiva que debería tener, según se determine en el punto anterior, podrá evaluar de qué tamaño es la brecha de ineficiencia y cuál es el nivel de productividad o improductividad de la institución.


4. ¿Cuánto estamos recaudando?


El nivel de recaudo determina los verdaderos ingresos. El recaudo corriente ideal se ubica alrededor del 90% del valor facturado mensual. La cartera debe estar alrededor del 10% del valor facturado, e idealmente debe recaudarse en los siguientes 120 días. Al conocer mes a mes la brecha entre lo facturado y lo recaudado, el equipo estará más dispuesto a gestionar los ingresos de manera efectiva.


5. ¿Cuánto estamos gastando?


El principal error que lleva a la crisis financiera a los hospitales, y en términos generales a cualquier empresa, es gastar más de lo que se tiene. ¿Qué es lo que realmente se tiene? No es lo que se factura mensualmente, sino lo que se recauda. La suma de los costos y gastos mensuales nunca debería estar por encima de lo que se recauda. Este es el quid del saneamiento financiero. Es importante que el gerente y la junta directiva compare mensualmente los gastos con los ingresos recaudados y constantemente se realice el ajuste necesario para no comprometer


6. ¿Cómo generamos superávit operacional y cómo lo usamos?


La respuesta a esta pregunta es sencilla, aumentando los ingresos y reduciendo los gastos. Para lograr esos dos objetivos, es necesario contar con instrumentos de gestión adecuados e implementar una serie de pasos metodológicos propuestos en el modelo AFRAC.


IV. Instrumentos de gestión y pasos metodológicos del modelo de gestión AFRAC


1. Instrumentos de gestión


La implementación del modelo AFRAC requiere de la elaboración o ajuste de los siguientes instrumentos de gestión:


a. Diagnostico sectorial

Se debe elaborar un diagnóstico sector con énfasis en los siguientes aspectos:

  • Tendencias demográficas

  • Tendencias epidemiológicas

  • Tendencias del flujo de caja en el sistema de salud

  • Tendencias de la cobertura del aseguramiento en salud

  • Tendencias de la financiación del sistema de salud

  • Tendencias de los modelos de contratación entre aseguradores y prestadores

  • Análisis de los niveles de riesgo de los subsistemas del sistema de salud

  • Análisis de los niveles de riesgo de las entidades responsables del pago

b. Diagnostico estratégico institucional


Se debe elaborar un diagnóstico institucional con énfasis en los siguientes aspectos:

  • Análisis del Portafolio de servicios frente a las tendencias demográficas, epidemiológicas y del mercado.

  • Capacidad instalada

  • Capacidad productiva

  • Análisis del recurso humano

  • Análisis de recursos físicos (infraestructura física y programa médico arquitectónico, dotación tecnológica, biomédica e industrial)

  • Análisis de estados financieros

  • Análisis de los centros de costos hospitalarios

  • Diagnóstico de productividad por servicios

  • Análisis del nivel de recaudo por asegurador.

  • Análisis del nivel de gastos

  • Caracterización de los pasivos a sanear.

c. Nueva caracterización de procesos y procedimientos según la siguiente estructura:


d. Nuevo modelo organizacional


Luego de recomponer el mapa de procesos de la organización, el modelo AFRAC ajusta la organización con los siguientes modelos, sistemas y subsistemas, de manera integrada y complementaria:

Estos modelos, sistemas y subsistemas se integran de manera armónica y entre ellos aparece el modelo AFRAC como el responsable de la operación financiera generadora de superávit operacional para realizar el saneamiento financiero. Hemos presentado los demás modelos, pues al crear un nuevo Macroproceso, es necesario distinguir que ocurre con los demás y cómo cooperan entre sí. ¿Cómo engranar el nuevo mapa de procesos con los modelos de gestión? Para lograrlo, debemos asignar a cada subsistema un proceso especifico, con lo que quedan conectados tanto el mapa de procesos, la estructura organizacional y sus modelos de gestión, entre los que aparece el Modelo AFRAC. En la siguiente tabla puede observarse como se logra este importante paso:

2. Pasos metodológicos

Una vez realizados los ajustes estructurales de la organización y habiéndose socializado los cambios a través de un buen plan de comunicación y educación continuada, se deben realizar los siguientes pasos metodológicos para el saneamiento financiero:

1. Implementación de un proceso de saneamiento contable[4] [5]

a. Constituir el comité de saneamiento contable (Gerente, subgerente financiero, contador, representantes de junta directiva, control interno) b. Reglamentar el comité de saneamiento contable c. Elaborar los lineamientos técnicos del proceso de saneamiento contable [6] d. Contratar firma o grupo de contadores, auditores financieros y abogados para el saneamiento financiero1 e. Socializar con el equipo de saneamiento contable las reglas y lineamientos técnicos del saneamiento contable f. Identificar las cuentas que requieren saneamiento y asignar recurso humano a cada cuenta. g. Hacer el levantamiento de evidencias para la realización de ajustes contables2 h. Evaluar los informes de saneamiento contable en comité de saneamiento y acoger o rechazar las recomendaciones i. Adoptar las decisiones mediante actos jurídicos del comité de saneamiento contable j. Realizar los ajustes contables [6] k. Expedir los nuevos estados financieros con notas y dictaminados por revisor fiscal l. Notificar a los organismos de inspección, vigilancia y control del proceso de saneamiento contable.3

2.Negociación de mejores condiciones en la contratación4

a. Renegociar tarifas y condiciones de pago de los contratos b. Notificar e informar al personal de admisiones, facturación, sistemas, auditoria y presupuesto de las nuevas condiciones concertadas para efectos de parametrizar el software de facturación y que sean tenidas en cuenta en los procesos de conciliación de glosas.

3. Mejoramiento continuo del proceso de facturación

a. Sistematizar al 100% de todos los rincones del hospital con historia clínica electrónica b. Parametrizar del 100% de los contratos suscritos en el software de facturación c. Capacitar permanentemente al personal de facturación en la actualización normativa y los nuevos contratos firmados. d. No perder de vista las metas de facturación mensual por centro de costo según el estudio de capacidad instalada y controlar la facturación día a día e. No facturar por facturar, seleccionar los clientes según el análisis de riesgo financiero realizado y enfocar los esfuerzos de facturación sobre los mejores aseguradores f. Eliminar los incentivos perversos y los riesgos morales en los procesos de respuesta y conciliación de glosas. Auditar los auditores con una firma externa. g. Reducir las estancias hospitalarias y aumentar el giro de cama con un especialista responsable de las de alta dos veces al día h. Encargar un auditor medico concurrente de agilizar los servicios de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica, los trámites para referencia de pacientes, las de alta de pacientes y la consecución de documentos anexos para la facturación. i. Entrenar periódicamente al personal médico y de enfermería sobre las implicaciones que tiene en la facturación el mal diligenciamiento de la historia clínica.

4. Mejoramiento continuo del proceso de recaudo corriente


a. Radicar oportunamente las facturas, en lo posible dos veces al mes y no necesariamente al final del plazo para radicar. b. En lo posible realizar visado de facturas con auditores concurrentes, sobre todo para los aseguradores a los que más se les factura, para evitar objeciones y glosas. c. Soportar las facturas con todos los anexos exigidos por las normas vigentes. d. Mantener buenas relaciones con las entidades responsables del pago a las que más se les factura e. Evaluar semanalmente las metas de recaudo en comité de gerencia

5. Mejoramiento continuo del proceso de gestión de cartera

a. Definir una política de gestión de cartera clara y apegarse a la misma. Por ejemplo, determinar según los clientes los momentos de antigüedad de cartera en que se realizará cobro persuasivo, cobro pre jurídico y cobro jurídico. b. Contar con un buen grupo de abogados para proceder jurídicamente con los cobros cuando sea necesario c. Soportar debidamente cada factura y conservar sus anexos para que presten merito ejecutivo al momento de requerirse un cobro por la vía judicial.

6. Contención de los costos

a. Presupuestar los costos b. No perder de vista que a la larga es el medico el ordenador del gasto por lo que se debe concientizar al personal sobre el impacto de sus decisiones clínicas al ordenar ciertos materiales con ciertos proveedores específicos. c. Renegociar mejores tarifas de medicamentos e insumos medico quirúrgicos con los mejores proveedores d. Alinear la contratación de especialistas con las tarifas pactadas con los aseguradores e. En lo posible contratar el personal en planta cuando la demanda de servicios está asegurada con unos clientes específicos f. Prescindir de médicos con poca habilidad quirúrgica que demoran demasiado en las cirugías y desperdician material innecesariamente pues son los principales generadores de glosas y de complicaciones intrahospitalarias en el post operatorio. g. Identificar y prescindir de los médicos que por sus relaciones estrechas con la industria farmacéutica o con casas productoras de materiales de osteosíntesis o insumos medico quirúrgicos aumentan innecesariamente los costos y afectan la relación comercial del hospital con los aseguradores h. Identificar y prescindir de los médicos que, por su poco criterio clínico, abusan de los paraclínicos y aumentan innecesariamente los costos y afectan la relación comercial del hospital con los aseguradores. i. Evitar la tercerización errónea de servicios que pueden ser una fuente importante de ingresos para la institución. j. Seleccionar proveedores que suministren medicamentos e insumos de calidad, pues los ahorros en este campo pudieran aumentar las complicaciones y generar mala atención con las consecuentes glosas insubsanables. k. Implementar un modelo de gestión clínica que tienda puentes entre los administradores y personal clínico, mediante un robusto sistema de información, indicadores de gestión de la calidad, análisis estadístico y epidemiológico, lo cual mejorará la colaboración y el compromiso del personal médico y de enfermería con la calidad y la contención de costos.

7. Reducción de los gastos

a. Identificar y corregir los gastos innecesarios o suntuosos. b. Identificar situaciones administrativas en las que pudieran generar ahorros, tales como: i. Racionalizar el uso de ropa desechable y limitar su utilización a situaciones especiales ii. Reducir el número de vigilantes y proveerles radios para que hagan rondas de inspección y se comuniquen mejor iii. Reemplazar luces convencionales por luces LED. iv. Reducir el número de camilleros y reemplazarlos por auxiliares de enfermería entrenadas.5 v. Controlar que no se incluya basura corriente o domiciliaria en las bolsas rojas para desechos de alto riesgo, pues se paga por kilo. vi. Evitar los desperdicios en almacén y los inventarios muertos mediante planificar bien las compras.

8. Utilización eficiente del superávit operacional para:

a. Pagar o reestructurar pasivos de vigencias anteriores b. Realizar inversiones en infraestructura y dotación biomédica para mejorar la capacidad instalada c. Mejorar las condiciones de contratación con proveedores (mejores tarifas a cambio de más oportunidad en el pago) d. Mejorar la capacidad de endeudamiento para lograr uno o varios créditos rotativos con los bancos.



BIBLIOGRAFIA

[1] Orozco Africano JM, Ortiz Ibáñez L. Caracterización y evaluación del modelo de operación y gestión del Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja. 1a Edición. Cartagena: Eumed.net; 2010. doi:12/8216.

[2] Orozco Africano JM, Ortiz Ibáñez L. Nuevo modelo de operación y gestión de La Casa del Niño. 1a. Cartagena: Eumed.net; 2010.

[3] Orozco Africano JM. Porqué reformar la reforma. 1a. Madrid: Eumed.net; 2006.

[4] CONGRESO DE COLOMBIA. Ley 1797 de 2016. Colombia: Congreso de la República; 2016.

[5] Educación M de. Aspectos básicos del saneamiento contable 2005:44. http://www.mineducacion.gov.co/1621/articles-85568_Archivo_pdf1.pdf (accessed November 1, 2017).

[6] Hacienda M, General C. Doctrina contable pública compilada. 1a. Bogotá: Ministerio de Hacienda; 2013.

------------------------- 1 El número de contadores, auditores de cuentas médicas, analistas financieros y abogados dependerá del volumen de operaciones de la IPS y de la cantidad de cuentas que requieran saneamiento. En la contratación es importante dejar un cronograma fijado con fechas concretas para la entrega de los expedientes y las recomendaciones. 2 Toda recomendación de ajuste contable deberá estar soportada con expediente que acopien los soportes, tales como contratos, órdenes de compra, ordenes de servicio, facturas, recibos de caja, comprobantes de egreso, notas débito, notas crédito, actas de conciliación, documentos de reconocimiento de obligaciones, etc. 3 Es necesario notificar a la Superintendencia Nacional de Salud, la Contaduría General de la Nación y a la Contraloría correspondiente. 4 Es muy común encontrar que los nuevos contratos no son conocidos por el personal de admisiones, facturación, auditoria o de sistemas y que algunos aseguradores desistan de los servicios del prestador porque el desconocimiento del personal operativo causa muchos inconvenientes y desavenencias entre las partes por no aplicar las nuevas condiciones pactadas. 5 Algunos hospitales han prescindido totalmente de los camilleros por su efecto negativo en los procesos de dar de alta a los pacientes.




500 visualizaciones0 comentarios

Comments


bottom of page