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Evolución legislativa del sistema de salud colombiano

Actualizado: 14 oct 2021

Julio Mario Orozco A MD, MSc.. Nelson Alvis Gúzman MD, MSc, PhD, David Scott Jervis MS, MSc, PhD(c)


RESUMEN.


Los mercados, por naturaleza, no asignan recursos de manera eficiente y por ende no producen bienes públicos[1]. Dadas las profundas imperfecciones del “mercado de la salud”, no es apropiado pretender que los sistemas sanitarios diseñados para funcionar con políticas de libre mercado generen acceso universal y resultados equitativos que garanticen el derecho a la salud.


Analizar la historia evolutiva de los sistemas de salud en el mundo y en las Américas permite visualizar las tendencias a la desregulación y segmentación y permite identificar con claridad los impactos negativos de la segmentación estructural y la fragmentación operacional de los sistemas sanitarios y proponer políticas de regulación, fortalecimiento de la rectoría y vigilancia de los sistemas de salud, para corregir las imperfecciones generadoras de desigualdades evitables para garantizar el acceso universal al derecho a la salud en el marco de un sistema de protección social integral.


Luego de analizar las tendencias mundiales, el artículo se centra en evidenciar, para el en caso colombiano, cómo la evolución legislativa ha ido fortaleciendo la rectoría del sistema y corrigiendo poco a poco las imperfecciones para eliminar los incentivos perversos que constituían barreras de acceso, aumentaban los costos de transacción y propiciaban la segmentación y falta de integralidad en el sistema de salud colombiano.


Historia de los sistemas de salud en el siglo XX


Durante el siglo XX los sistemas de salud en el mundo claramente evolucionaron en cinco etapas:


Etapa 1. Asistencia pública


Las primeras dos décadas se caracterizaron principalmente por campañas sanitarias aisladas enfocadas en la asistencia pública a los más pobres o indigentes, sin que se visualizara un esfuerzo articulado que siguiera un modelo de atención como para considerarse un sistema.


Etapa 2. Seguridad social formal para trabajadores industriales


De los años 20 a los 40, aparecen modelos de seguros sociales Bismarckianos y los diferentes países generaron instituciones de aseguramiento público o a través de Mutuales y otras organizaciones comunitarias, financiados principalmente a través de cotizaciones, con la deficiencia de cubrir solamente a las personas con un vínculo laboral y dejando desprotegidas a la población sin capacidad de pago. Algunos seguros tenían cobertura universal y otros no.


Etapa 3. Estado benefactor


Entre los 50 y 70 aparece el estado de Bienestar, basado en el Modelo de Beveridge, con cobertura universal financiada por la vía de impuestos, lo viene a compensar la deficiencia del modelo de seguros de Bismarck y a cubrir la población sin capacidad de pago.


Etapa 4. Atención primaria en salud


Durante los años las décadas de los 70 y 80 los sistemas se dedicaron a extender sus coberturas procurando alcanzar la universalidad y se hace énfasis en la Atención Primaria. Sobresalen en estas décadas la Declaración de Alma Ata (1978), El informe Lalonde (New Perspective on the Health of Canadians 1974) y La Carta de Ottawa para la promoción de la salud (1986) dirigida a la consecución del objetivo "Salud para Todos en el año 2000”

Etapa 5. Segmentación de los sistemas


Las últimas dos décadas, de los años 80 y 90 se caracterizaron por una serie de reformas que estaban principalmente más enfocadas en la eficiencia financiera y la contención de costos y racionalización de gastos que descuidaron las funciones esenciales en salud pública. Estas reformas no respetaron las particularidades sociodemográficas, epidemiológicas y culturales de cada país, sino que se centraron en probar recetas “de moda” impuestas por organismos internacionales como el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial, con lo que el sector privado cobró más relevancia como asegurador y prestador de servicios y se flexibilizaron las políticas de regulación estatal del mercado.


En otras palabras, se debilitó la función rectora de los sistemas de salud y se generó una desregulación del mercado del aseguramiento y la provisión de servicios, lo que conllevó a la generación de múltiples intermediarios en competencia con la consecuente elevación de los costos sanitarios y la aparición de costos de transacción innecesarios.


Funciones de los sistemas de salud


En el diseño de reformas a los sistemas de salud que ajusten sus estructuras, instituciones y políticas públicas, hay que tener en cuenta sus cuatro funciones principales, a saber: 1. Financiamiento, 2. Aseguramiento, 3. Provisión y 4. Rectoría.


1. Financiamiento


Esta función permite la modulación y coordinación de las diferentes fuentes de financiación, sean recursos públicos, privados, mediante el diseño de políticas públicas distributivas que eviten armonicen la asignación de recursos para evitar las inequidades. Además, procura buscar nuevas fuentes de financiación que sean sostenibles para el sistema y para la sociedad.


2. Aseguramiento


Esta función permite el diseño de reglas para que las instituciones articuladoras puedan garantizar un plan de beneficios equitativo mediante administrar el riesgo financiero, gestionar los riesgos epidemiológicos, planificar y contratar una red de servicios que permita el acceso efectivo a la atención con enfoque integral y preventivo, implementar un sistema de gestión de la calidad de los servicios, implementar un sistema de información y atención de usuarios que permita representarlos ante los diferentes actores del sistema y evite la fragmentación de la atención.


Como vemos, el aseguramiento en salud es un concepto mucho más amplio que supera la simple protección financiera de los seguros tradicionales.


3. Provisión


Esta función permite garantizar una oferta de servicios equilibrada a través de redes integradas de prestadores de servicios de salud diseñadas según las necesidades epidemiológicas, culturales y sociodemográficas de la población, que prestan servicios de promoción, protección, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación con calidad, a través de programas de salud con enfoque holístico, dentro de un modelo integrado de atención que toma en cuenta la demanda potencial de servicios de cada grupo poblacional según el ciclo vital.


4. Rectoría


Mientras las demás funciones pueden ejercerse por el estado y por particulares, la función de rectoría del sistema es indelegable y siempre recae sobre la autoridad sanitaria del estado, que debe expedir las políticas públicas del sistema en materia social y económica, reglamentar cada programa y emitir los lineamientos estratégicos para los planes de salud en cuanto a financiación, prestación, aseguramiento y salud pública. Esta función deberá armonizar y alinear los intereses políticos, sociales y los económicos de los actores del sistema, ejerciendo la autoridad sanitaria con gobernabilidad.


Porqué fortalecer la rectoría


Fortalecer esta función es lo que minimizará el impacto negativo de las reformas de los años 80 y 90 que se centraron principalmente en la descentralización y desconcentración de servicios de salud pública y atención a las personas, la separación de funciones con aumento de participación de intermediarios que no añadían valor y la aparición de nuevos actores privados, el deterioro de las funciones en salud pública y el consecuente incremento de los costos de transacción en los sistemas de salud.


El debilitamiento de la rectoría del sistema ha ocasionado la desregulación del mercado de la salud con la consecuente exacerbación de sus imperfecciones y la segmentación organizacional y fragmentación operacional. Veamos cómo en el caso colombiano se están dando los pasos acertados para corregir tal falla del sistema.


El caso colombiano


¿Qué hay del sistema de salud colombiano? ¿Cuál ha sido su evolución frente a estas tendencias mundiales y regionales? ¿Cómo se ha evidenciado el debilitamiento y posterior fortalecimiento de la función de rectoría del sistema?


El sistema de salud colombiano ha pasado por siete etapas claramente identificables:


Etapa 1. Modelo asistencialista


Esta etapa se prolongó desde la constitución de 1886 a 1969. Se caracterizó por la ausencia de planes y programas, ausencia de autoridades sanitarias territoriales, una débil autoridad sanitaria nacional con una red hospitalaria privada, proveniente principalmente de esfuerzos de la iglesia católica y posteriormente de otras confesiones religiosas y entidades sin ánimo de lucro. La provisión de servicios iba dirigida principalmente a las personas pobres dentro de un modelo asistencialista motivado por la caridad.


En esta etapa mal haríamos con hablar de un sistema de salud, pues la ausencia de instituciones, reglas claras de financiación, provisión y articulación de servicios no permite concluir que existiera un enfoque sistémico del sector.


Etapa 2. El Sistema nacional de salud


A diferencia de los demás países del mundo, que experimentaron primero con el modelo Bismarckiano de seguros y posteriormente con el modelo de Beveridge, Colombia emprendió primero la organización de su sistema nacional de salud, financiado por impuestos, desde 1945 hasta la década de los 70 y posteriormente implementó seguros obligatorios no universales para los trabajadores.


En esta etapa se contaba con mucha influencia y asistencia técnica de la Organización Panamericana de la Salud y se crea Fondo Nacional Hospitalario, con cuyos recursos se construyeron 27 hospitales universitarios. Todo estaba centralizado y se manejaban los presupuestos de los Servicios Seccionales de Salud desde el Ministerio de Salud Pública, donde se ejercía la autoridad sanitaria con gran gobernabilidad.


En la década de los 70 se cedieron rentas del arbitrio de la nación hacia los departamentos[1] para garantizar la financiación de los Servicios Seccionales de Salud, cuyos jefes dependían más del Ministerio de Salud Pública que de los gobernadores departamentales.


En este período se construyó la red hospitalaria pública del país, la cual estaba organizada en un sistema de referencia y contrarreferencia con tres niveles de atención y no contaban con personería jurídica. Cada departamento contaba con un hospital general de alta complejidad de carácter universitario y estaba dividido en subregiones epidemiológicas y funcionales. Cada subregión contaba con un hospital de mediana complejidad denominado Hospital Regional y con una red de puestos de salud comunitarios, centros de salud, centros de salud con camas y hospitales locales, según la densidad de sus núcleos poblacionales.

Posteriormente se experimentó con seguros públicos obligatorios no universales con la creación de La Caja Nacional de Previsión -Cajanal- y el Instituto de Seguros Sociales -ISS- en 1946. Mientras que Cajanal era la Caja de previsión de los empleados públicos del nivel nacional, el ISS cubría el aseguramiento de los trabajadores del sector privado, pero sin cobertura familiar. Posteriormente surgieron otras Cajas de previsión del orden nacional, para sectores específicos como el de las comunicaciones (Caprecom) y proliferaron más de 1000 cajas departamentales y municipales de previsión para empleados públicos del orden territorial, también sin cobertura familiar. Este último período abarcó de 1946 a 1989.


Etapa 3. Descentralización de la salud


La descentralización de la salud fue una etapa comprendida entre 1990 a 1994 bajo el marco normativo de la Ley 10 de 1990, la Ley 60 de 1993 (para entonces la ley orgánica de competencias y recursos) y los Decretos 1760 de 1990 (niveles de atención) y 1770 de 1994 (requisitos para acceder a la descentralización de los entes territoriales).


En esta etapa, se descentralizan primero los departamentos y los Servicios Seccionales de Salud se convierten en Direcciones Departamentales de Salud, ya sean Secretarías o Departamentos Administrativos. Luego se descentralizan los Distritos y Municipios, no obstante, la rectoría del sistema no se vio debilitada, pues seguían implementándose a nivel territorial los lineamientos estratégicos del Ministerio de Salud Pública con gran influencia de organismos internacionales y aplicándose las recomendaciones de estrategias como la Atención Primaria en Salud y Salud Para todos en el año 2000.


Etapa 4. Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)


Esta etapa abarca el período de 1994 a 2006. Con la expedición de la nueva constitución de 1991, la salud y la seguridad social fueron considerados servicios públicos a cargo del estado[2] y en consecuencia se expide la Ley 100 de 1993 la cual fue reglamentada e implementada en 1994.


Mediante esta Ley se crea el SGSSS como parte del Sistema Integral de Seguridad Social, que abarca además el sistema de pensiones y de riesgos profesionales, así como otros servicios sociales complementarios.


Mediante esta ley se crean las Entidades Promotoras de Salud – EPS- como instituciones articuladoras del aseguramiento dentro de dos regímenes, uno contributivo para la población vinculada con contratos laborales o trabajadores por cuenta propia y uno subsidiado para la población sin capacidad de pago. Además, se transforman los Hospitales públicos en Empresas Sociales del Estado – ESE- con los que se les dotó de personería jurídica y desde entonces contaron con una junta directiva y un gerente, que actuarían con autonomía técnica, administrativa y financiera. Las ESE como hospitales públicos dejarían de recibir transferencias de la nación o de los entes territoriales y sus ingresos provendrían de la venta de servicios, para lo cual deberían competir con la red privada de prestadores de servicios.

Esta ley creó el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud – CNSSS – con lo que se debilitó la rectoría del sistema, pues se trataba de un estamento interinstitucional, adscrito al Ministerio de Salud, con gran autoridad para reglamentar y direccionar el sistema sanitario, pero con el defecto de no ser un organismo de carácter técnico sino político. En este organismo tenían asiento todos los actores del sistema: la nación a través de los ministros de salud y hacienda, los entes territoriales a través de representantes de los gobernadores y alcaldes y representantes de las direcciones departamentales y municipales de salud, el ISS y las EPS privadas, las ESE y las IPS privadas y los usuarios tanto del régimen contributivo como del régimen subsidiado, todos con conflictos de intereses que salían a flote en las reuniones y discusiones y se reflejaban en sus actos administrativos de aplicación obligatoria, denominados acuerdos.


Entre las competencias cedidas por el Congreso al CNSSS, que debilitaban la gobernabilidad de la autoridad sanitaria estaban: a. Aprobar los contenidos del Plan Obligatorio de Salud, b. Aprobar el presupuesto del Fondo de Solidaridad y Garantía, c. Aprobar el valor anual de la Unidad de Pago por Capitación – UPC- tanto del régimen contributivo como del subsidiad, d. Aprobar el régimen de copagos y cuotas moderadoras.


Etapa 5. Primera reforma al SGSSS


Esta etapa abarca de 2007 a 2010 y nace con la expedición de la Ley 1122 de 2007 y su reglamentación. Esta ley por primera vez define los elementos del aseguramiento en salud y suprime el CNSSS, creando la una Comisión de tan solo 5 expertos, denominada Comisión de Regulación en Salud -CRES- que heredaría sus funciones. Se fortalece la rectoría del Sistema pues la Ley le cedió a la CRES todas las competencias del CNSSS, excepto la aprobación del Presupuesto del Fosyga, que retornan al Ministerio de Salud. La reforma también definió reglas claras para mejorar el flujo de recursos y fortaleció a la Superintendencia Nacional de Salud que recibió facultades jurisdiccionales y de conciliación. No obstante, los municipios conservaban mucha autoridad y control del régimen subsidiado de salud a través de la interventoría de los contratos y el poder de aplicación de las cláusulas exorbitantes de la contratación pública, lo que les daba gran poder frente a las administradoras del régimen subsidiado – ARS –


Etapa 6. Segunda reforma al SGSSS


Comprende el período de 2011 a 2015, con la expedición y reglamentación de la Ley 1438 de 2011. ¿Cómo siguió fortaleciendo esta ley la rectoría del sistema? En primer lugar, hizo desaparecer los contratos del Régimen Subsidiad, con lo que les restó gran poder a las autoridades territoriales. Además, desaparece el concepto de ARS y se retoma el concepto original de la Ley 100 de 1993 con la denominación de EPS del régimen subsidiado a las aseguradoras de este régimen.


Además, desaparece la CRES, pues resultó ser un fiasco en cuanto a capacidad técnica de sus supuestos expertos y se crea el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud – IETS-. Se implementa el Giro directo de recursos desde el Fosyga con lo que los entes territoriales pierden aún más poder en la gestión del régimen subsidiado y fortalece la rectoría del Sistema desde la autoridad sanitaria nacional. Y por último, se amplían aún más las facultades jurisdiccionales a la Superintendencia Nacional de Salud, cuyos favos jurisdiccionales son inapelables.


Etapa 7. La Salud como derecho fundamental


Este período se extiende desde 2015 en adelante con la expedición de dos leyes trascendentales que introducen reformas estructurales. Se trata de la Ley estatutaria de salud, (Ley 1751 de 2015) que se expide como consecuencia de la Sentencia T760 de 2008, que declaró la salud como derecho fundamental. Y la ley del Plan Nacional de Desarrollo (Ley 1753 de 2015) que en tan solo 4 artículos (65 a 68) introdujo silenciosamente una reforma estructural que termina de dar más autoridad y poder al Ministerio de Salud como ente rector del sistema.


Las reformas que fortalecen la rectoría son: 1. Se autoriza al Ministerio de Salud (no al Gobierno nacional) a expedir por resolución la Política de Atención Integral de Salud (PAIS) y a adoptar un Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) que será de aplicación obligatoria para los entes territoriales, aseguradores y prestadores de servicios[3], 2. Desaparece el Fosyga y crea el ente administrador de recursos de la salud (ADRES), el cual centralizan absolutamente todos los recursos del sector en este organismo con personería jurídica adscrito al Ministerio de Salud[4], y 3. Se otorgan nuevamente facultades a la Superintendencia Nacional de Salud para transformar la naturaleza de las EPS constituidas como entidades sin ánimo de lucro para que puedan transformarse en sociedades comerciales que puedan capitalizarse y así inyectar recursos frescos para cubrir el déficit fiscal del sistema.[5]


Para los próximos años se espera que la reglamentación e implementación de estas nuevas reformas continúen corrigiendo los fallos de mercado mediante el ejercicio de una rectoría fuerte que elimine los incentivos perversos y garantice en Colombia el derecho a la salud dentro de un marco regulatorio que elimine las inequidades y permita una cobertura universal dentro de un sistema de protección social.


Retos de las reformas del siglo XXI: de los modelos segmentados a los sistemas universales de protección social


Para el siglo XXI los sistemas de salud enfrentan un desafío ético, pues la segmentación que se heredó del Siglo XX dejó graves desigualdades evitables en la cobertura, la financiación, el acceso a la atención y los resultados en salud; por lo que se requiere un replanteamiento de las políticas para garantizar cobertura universal y acceso efectivo al derecho a la salud en el marco de un sistema de protección social. (Conferencia Sanitaria Panamericana 2002).

Según Terris el siglo XXI heredó tres modelos de sistemas de salud [6] a saber: la asistencia pública, los sistemas de seguros de salud y los sistemas nacionales de salud. En cierto sentido, al empezar el siglo XXI todos los sistemas recogían parte de las políticas de cada uno de esos tres modelos, por lo que se evidenciaba una gran segmentación generadora de inequidades.


Hasta la fecha, ninguno de los tres modelos ha sido plenamente implementado en los sistemas de salud de las Américas, por lo que predominan sistemas segmentados, con la excepción de Brasil, Canadá, Costa Rica y Cuba.


Existen dos tipos de segmentación, más bien fragmentación: una de tipo organizacional y otra de carácter operativo. La organizacional se caracteriza por la coexistencia de regímenes públicos, privados y de seguros obligatorios con la permanencia de regímenes exceptuados y seguros voluntarios a los que se accede según la capacidad de pago de las familias. La fragmentación operativa permite la superposición de redes de prestación de servicios, ausencia de complementariedad y segmentación de la atención. Esta segmentación ha dado origen a sistemas regresivos con insuficiente financiación y gasto de bolsillo elevado, propiciada por una rectoría débil caracterizada por la poca regulación y sistemas de inspección, vigilancia y control inadecuados.


La poca regulación ha propiciado los costos de transacción elevados debido a fenómenos como la corrupción, la competencia desleal entre los actores, la aparición de intermediarios innecesarios, la ausencia de integralidad de los programas de salud, los contratos con incentivos perversos y la proliferación de seguros privados que pretenden cubrir los servicios no cubiertos por la falta de integralidad.


Los grandes retos de las reformas a los sistemas de salud en el siglo XXI deben enfocarse en superar la segmentación de la atención y lograr acceso integral para reducir las brechas de inequidad en la cobertura, la financiación y los resultados en salud, reajustar los modelos de aseguramiento para pasar de modelos de seguridad social hacia modelos de protección social integrales con la participación sinérgicas de otros sectores como infraestructura, educación, alimentación, TIC y gestión ambiental.


Para lograr estas reformas, es necesario retomar los conceptos de Funciones Esenciales en Salud Pública, propiciar la convergencia operativa de las instituciones a través de la coordinación intersectorial, igualar los planes de beneficio que puedan ser financiados de manera sostenible y equitativa e integrar redes de prestación de servicios tanto en atención primaria como complementaria.


Estos ajustes, requieren del fortalecimiento de los sistemas de información con herramientas tecnológicas e indicadores que permitan evaluar el desempeño de los sistemas sanitarios sobre la base de logros efectivos en resultados epidemiológicos, calidad de la atención y acceso real a los servicios.


Por otra parte, los Ministerios de Salud deben ocuparse en medir el impacto epidemiológico de la transición demográfica para que las redes de prestadores vayan migrando sus portafolios de servicios de patologías agudas a crónicas y las instituciones formadoras de talento humano en salud generen los especialistas que se necesitan en la transición epidemiológica y que requiere una población cada vez más envejecida.


------------------------------ [1] Las rentas cedidas son un conjunto de impuestos que incluyen apuestas permanentes, loterías, licores, cervezas y sifones y el impuesto de registro y anotaciones. Todos estos impuestos pasaron a ser del arbitrio rentístico departamental y a financiar los Servicios Seccionales de Salud.

[2] Artículos 48 y 49 de la CP 1991.

[3] Ley 1753 de 2015, artículo 65 [4] Ley 1753 de 2015, artículos 66 y 67. Este Banco Central de la Salud realizará todos los pagos a prestadores, proveedores y contratistas del sistema por giro directo sin situación de los fondos en los entes territoriales o aseguradores [5] Ley 1753 de 2015, artículo 68

[6] M Terris. The three world systems of medical care: trends and prospects. Am J Public Health. 1978 November; 68(11): 1125–1131. PMCID: PMC1654029

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