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La contratación de servicios de salud en Colombia

Actualizado: 29 mar 2022

Julio Mario Orozco Africano MD, MSc.


¿Es usted gerente de una EPS, EAS, ARL o director de salud de una entidad territorial? ¿No es abogado y le abruma tener que poner visto bueno o firmar montones de contratos mediante los cuáles se ejecutan miles de millones de pesos? La verdad es que la mayoría de los responsables de los procesos de negociación, selección y contratación de prestadores de servicios de salud y proveedores de tecnologías en salud aseguradoras de salud no son abogados y les preocupa tener que involucrarse en un proceso tan delicado debido a que conocen las implicaciones civiles, penales, fiscales o disciplinarias de tales actos jurídicos.


1. Importancia suprema de saber contratar


Si estas en esta posición en el sistema de salud, existes al menos tres razones para conocer muy bien el proceso de contratación:

  1. Mediante esta se ejecutan cada año más de 50 billones de pesos.

  2. De un buen proceso de contratación depende que el modelo de atención de la entidad funcione o no

  3. Un buen proceso de contratación garantiza la triple meta del sistema de salud, a saber: resultados epidemiológicos, satisfacción del usuario y sostenibilidad financiera del sistema.

1.1. ¿Quiénes contratan?


Lo primero es conocer qué entidades en el sistema de salud son las responsables de la ejecución de los recursos, por lo que se les denomina Entidades Responsables del Pago. La siguiente tabla las identifica según los diferentes regímenes:

Esta tabla no incluye a las entidades que administran planes que no forman parte del sistema de seguridad social por tratarse de seguros no obligatorios, opcionales que se limitan a la población con capacidad de pago, afiliada al régimen contributivo, a saber: las entidades de medicina prepagada, las EPS del régimen contributivo que tienen habilitados planes de atención complementaria y las compañías de seguros que venden pólizas de seguros de salud.


Los seguros propios del sistema de seguridad social se caracterizan por ser seguros obligatorios con cobertura universal, en ese sentido, las aseguradoras que venden seguros obligatorios de accidentes de tránsito también entrarían entre las entidades responsables de pagar las atenciones de víctimas de accidentes de tránsito, hasta el monto autorizado.


1.2. ¿A quiénes se puede contratar?


Los contratistas del sistema de salud se dividen en dos grupos, los Prestadores de Servicios de Salud (PSS) habilitados en el Registro Especial de Prestadores (REPS) y los Proveedores de Tecnologías en Salud (PTS), y se describen en la tabla 2.

Los Operadores logísticos de tecnologías en salud y gestores farmacéuticos fueron reconocidos como actores del SGSSS en el artículo 243 de la Ley 1955 de 2019. Hasta el momento no se ha expedido la reglamentación por parte del ministerio de salud y protección social que identifique exactamente el rol específico de cada uno de estos nuevos actores.


2. Lo que toda ERP debe tener antes de iniciar la contratación


Antes de poner en marcha cualquier proceso de contratación, toda ERP debe asegurarse de contar con al menos tres plataformas: 1. La plataforma jurídica adecuada; 2. La plataforma tecnológica alistada y 3. El talento humano sincronizado. Vemos en qué consisten estos requisitos previos:


2.1 Una plataforma jurídica adecuada.


Toda ERP debe contar con un reglamento interno de contratación o manual de contratación adoptado por su junta directiva, consejo de administración o consejo directivo, según el tipo de persona jurídica. Ese manual debe identificar el marco legal de la entidad y contar con los procesos que identifiquen el paso a paso para cada una de las etapas: precontractual, contractual y post contractual. Además, deberá anexar los modelos de minuta para cada una de las modalidades de contratación.


Si los procesos de contratación estuvieran descentralizados bajo la responsabilidad de los gerentes regionales o de sucursales, deberán definir los mecanismos jurídicos de descentralización, sea que se nombren representantes legales suplentes en los mismos estatutos, o que se les delegue mediante poder suscrito ante notario.


2.2 Una plataforma tecnológica alistada


Uno de los problemas más serios de una ERP es iniciar su contratación sin una adecuada plataforma tecnológica. La entidad deberá contar con un sistema de información modular que interconecte el módulo de contratación con la base de datos de terceros definida para el módulo de contabilidad. Además, deberá ser interoperativo con los módulos de autorizaciones, afiliación y registro, novedades de afiliados, referencia y contrarreferencia, auditoría de cuentas, facturación y glosas.


La contratación debe ser posterior al cargue de toda la información relacionada con el PSS o PTS. La razón social, el NIT y demás información básica deberá coincidir con la información contable para que la tabla de terceros no se llene ce basura. Además, el módulo de contratación deberá tener parametrizados todos los servicios y la capacidad instalada, previa validación en el REPS. Deberá cargarse previamente toda la información tarifaria según la modalidad de contrato suscrito: costos de paquetes, costos de canastas de servicios, montos de los PGP, códigos CUPS que están incluidos y tarifas con las que se facturarán los CUPS no incluidos en la nota técnica. Iniciar sin este cargue previo en la plataforma tecnológica es exponerse a un desorden que propiciará la sobre facturación o las malas relaciones con los PSS y PTS.


2.3 Recurso humano sincronizado


Otro error común en las ERP es la falta de coordinación entre quien negocia el contrato, quienes lo legalizan desde la suscripción hasta su perfeccionamiento, quienes lo parametrizan en el sistema y quienes lo supervisan o lo auditan. La falta de comunicación entre los gerentes que negocian, los abogados que legalizan la relación contractual, el personal de sistemas que carga la información en el módulo de contratación y el personal de auditoría que hará seguimiento a la ejecución y supervisión del contrato.


Esta falta de coordinación y sincronización conlleva un incremento de PQR por parte de los usuarios, reclamos por parte de los PSS y PTS, inconvenientes desagradables entre los auditores de ambas partes contractuales que casi siempre manifiestas no conocer ni siquiera las condiciones negociadas y plasmadas en la minuta del contrato y al final un deterioro de las relaciones comerciales, por no incluir pérdida de recursos. Por eso, antes de iniciar la ejecución, asegúrese de que todo el personal involucrado reciba copia del contrato o al menos la parte pertinente y socialice las condiciones con negociadas con todo el personal.


3. Etapas del proceso


El proceso de contratación deberá verificar que al menos se ejecuten los siguientes pasos:


3.1 Etapa precontractual

  • Determinar las necesidades de contratación, lo cual abarca el diagnóstico de demanda potencial de servicios a partir de la caracterización poblacional, los indicadores epidemiológicos de morbilidad, utilizando la prevalencia de enfermedades crónicas, las tasas de incidencia de eventos agudos y los indicadores de frecuencia de uso de servicios.

  • Dimensionar la cantidad de servicios a contratar o tecnologías sanitarias a adquirir.

  • Analizar la suficiencia de la red hospitalaria del departamento para identificar entre los PSS o PTS, los que cuenten con portafolios más integrales, de mejor calidad y con más disponibilidad de capacidad instalada.

  • Negociar condiciones contractuales con los eventuales contratistas

  • Verificar las condiciones de habilitación para corroborar la correspondencia con la información reportada en el REPS y la veracidad de la disponibilidad declarada en la propuesta de servicios.

  • Verificar la capacidad jurídica mediante el análisis del RUT, el registro mercantil, el objeto social y los códigos CIIU y los documentos del representante legal.

  • Analizar la capacidad moral del proponente mediante la verificación de antecedentes civiles, penales, fiscales, disciplinarios y del SARLAFT.

  • Solicitar al personal de TIC la creación del tercero en el sistema de información y la parametrización de servicios y tarifas.

3.2 Etapa contractual

  • Acopiar todos los anexos del contrato y elaborar la minuta según los modelos anexos al manual de contratación.

  • Suscribir la minuta contractual por ambas partes.

  • Verificar las pólizas de garantía entregadas por el contratista y aprobarla.

  • Remitir copia de la minuta con sus anexos al contratista

  • Solicitar al personal de TIC el cargue del contrato en el módulo de contratación y su activación.

  • Suministrar el supervisor copia del contrato con sus anexos y las instrucciones precisas para el adecuado seguimiento a la ejecución del contrato.

  • Evaluar informes periódicos del supervisor o del interventor del contrato y tomar las medidas correctivas en caso de requerirse, según los hallazgos reportados.

En esta etapa es importante asegurarse que el expediente del contrato incluya al menos los siguientes anexos:

Además, se debe verificar que los contratos tengan al menos las siguientes cláusulas:


1. Objeto contractual. 2. Plazo de duración y de ejecución. 3. Base de datos de la población objeto y su mecanismo de actualización. 4. Relación de los servicios de salud habilitados (para los PSS). 5. Relación de tecnologías en salud (para los PTS). 6. Modalidad(es) de pago 7. Medidas de ajuste de riesgo financiero. 8. Guías de práctica clínica y protocolos de atención. 9. Nota Técnica (para modalidades prospectivas). 10. Tarifas de servicios (según la modalidad de pago pactada). 11. Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS) obligatorias y priorizadas por la ERP. 12. Mecanismos de protección del usuario. 13. Proceso y operación del sistema de referencia y contrarreferencia. 14. Indicadores pactados, según el objeto contractual 15. Proceso periódico de seguimiento y modelo de auditoría. 16. Reportes de obligatorio cumplimiento a organismos de IVC. 17. Mecanismos para la solución de conflictos. 18. Mecanismos y términos para la liquidación, terminación o renovación automática.


3.3 Etapa post contractual

  • Acopiar en el expediente del contrato, toda la información y evidencia relacionada con su ejecución, incluyendo los informes del supervisor o interventor, los informes de auditoría, los planes de mejoramiento suscritos (PM), los informes de seguimiento a los PM, las facturas presentadas, los pagos realizados, las conciliaciones de glosas y las PQR asociadas a la ejecución del contrato.

  • Convocar formalmente al representante legal del PSS o del PTS a una reunión de liquidación del contrato y de negociación de condiciones de continuidad.

  • Negociar y suscribir el acta de liquidación del contrato, dejando explícito los cumplimientos e incumplimientos de las partes y los compromisos pendientes con plazos específicos y condiciones claras.

  • Notificar al área de TIC para la consecuente inactivación del contrato liquidado.

4. Modalidades de contratación


Según la modalidad de pago pactada, los contratos pueden transferir o no riesgos financieros de la ERP hacia el PSS o PTS. Si el pago es retrospectivo, el valor del servicio se determina de manera posterior a la prestación por lo que no transfiere ningún riesgo financiero. Cuando el valor de los servicios o de las tecnologías se determinan antes de prestarse, se requiere una estimación prospectiva basada en modelos estadísticos o epidemiológicos, por lo que existe incertidumbre sobre el consumo real de servicios y, por ende, el riesgo de que los siniestros presentados sobrepasen el valor estimado. Las modalidades son las que se muestran en la siguiente tabla.

4.1 Transferencia de riesgos financieros de ERP hacia los PSS


Todas las modalidades de contratación con pago prospectivo, que estiman de antemano los costos proyectando la demanda potencial de servicios, desplazan riesgos financieros de las ERP hacia los PSS, por lo que exigen la inclusión de una cláusula de ajuste del riesgo, es decir que se pacte de antemano un mecanismo mediante el cual el PSS sea compensado, cuando los costos de operación superen los ingresos percibidos en el contrato.

5. Recomendaciones de contratación según el ámbito y grupos de afiliados


Por último, es importante identificar la modalidad de contratación que nos permita cumplir la triple meta del modelo de atención, generando resultados en salud, satisfacción de los afiliados y sostenibilidad financiera de la ERP. El siguiente cuadro resume la modalidad de contratación recomendable según el tipo de afiliado, los niveles de intervención y los ámbitos de atención en salud.


En términos generales es importante no perder de vista que los afiliados que hacen uso de los servicios son entre el 20 y el 30% del total. Entre el 15 y el 20% de los afiliados presentarán eventos agudos que requieran atenciones hospitalarias de urgencias o quirúrgicas y consumirán el 30 al 40% de los recursos y entre el 5 y el 10% de los afiliados presentarán patologías crónicas, degenerativas no transmisibles, que consumirán entre el 30 y el 35% de los recursos.


En cuanto a los ámbitos de atención, no se debe perder de vista que los afiliados que se sienten sanos no perciben la necesidad de acudir a los centros de atención por lo que toca inducir la demanda y buscarlos en sus nichos ecológicos, dependiendo del grupo etario del ciclo de vida (vivienda, sitio de trabajo, sitio de estudio o área pública). Los enfermos agudos en cambio acuden inmediatamente a los centros de urgencia pero los crónicos, preferiblemente deben atenderse en casa y evitar su agudización para contener los costos y mejorar su calidad de vida.


La selección adecuada de la modalidad de contratación colocará los incentivos necesarios para que la relación comercial entre la ERP y el PSS fluya con equilibrio y se beneficien los usuarios con una prestación de servicios que logre resultados en salud y una buena experiencia en la atención. En cambio, la mala selección de la modalidad de contratación colocará incentivos de manera perversa, de modo que o la ERP quiebra al prestador o se quiebra a si misma. El siguiente cuadro resume las recomendaciones generales para seleccionar adecuadamente la modalidad de contrato según la clasificación de los afiliados, el ámbito de atención y el nivel de intervención:


DECRETO 441 DEL 28 DE MARZO DE 2022
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[1] Plan de Intervenciones Colectivas de Salud Pública. Se financia con recursos del Sistema General de Participaciones para Salud Pública. Abarca acciones colectivas de promoción, protección, vigilancia epidemiológica y atención de patologías de interés en salud pública.

[2] Las competencias de las direcciones territoriales de salud de los departamentos, municipios y distritos se describen en los artículos 43, 44 y 45 de la Ley 715 de 2001, respectivamente.

[3] Las empresas cuyo objeto social es diferencia a la prestación de servicios salud no deben ofertar servicios a las ERP. Sus servicios son para consumo interno de la empresa.

[4] Incluye proveedores de insumos hospitalarios medico-quirúrgicos como materiales de osteosíntesis, tecnología biomédica, operadores de redes hospitalarias o de infraestructura hospitalaria

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