Nuestro sistema de salud: robusto pero enano

Julio Mario Orozco A. MD. MSc.

Esta figura, publicada en el “Informe sobre la salud en el mundo 2008: la atención primaria de salud, más necesaria que nunca”[1] plantea tres formas para avanzar hacia la cobertura universal en los sistemas de salud: 1. En cobertura del aseguramiento; 2. En los contenidos del plan de beneficios o cartera básica de atenciones cubierta y 3. Cobertura efectiva de los costos de la atención en salud para la población asegurada.

Al confrontar nuestro sistema de salud con esta gráfica identificamos que presenta una imagen gorda y chaparrita. Tenemos una cobertura de aseguramiento envidiable para cualquier país del mundo con 24.168.309 de afiliados en el régimen contributivo; 2.264.669 en regímenes exceptuados; y 23.886.178 en el régimen subsidiado, para un total de 50.319.156 personas aseguradas, de un total de 51.049.498 habitantes, lo que nos da un eje horizontal del 98,57% de cobertura[2].

Por otra parte, tenemos un plan de beneficios muy garantista que cubre prácticamente todo[3]. Desde el reconocimiento de la H.C. Constitucional de la salud como derecho humano fundamental en la Sentencia T 760 de 2008 y su reglamentación en la Ley estatutaria de salud (Ley 1751 de 2015), el concepto de integralidad ha dejado como verdaderas exclusiones del sistema de salud a muy poquitas atenciones[4], pues lo que no cubre la UPC, lo cubren los presupuestos máximos. Estos contenidos le dan a nuestro cubo de coberturas un gran derriere, por lo menos en la teoría.

Pero ¿qué hay de la estatura de nuestro sistema de salud? ¿Cuál es realmente la efectividad del acceso a todos estos derechos normativos que están garantizados con recursos de unos 60 billones anuales? El eje de la altura representa cómo los mecanismos de aseguramiento y de contenidos normativos del plan de beneficio se transforman en atenciones efectivas en salud. En la medida en que los derechos descritos teóricamente en la norma y los recursos asignados en los presupuestos se transformen en goce efectivo del derecho a la salud, se reducirá el gasto de bolsillo, pues las personas no tendrán que recurrir a sus recursos propios para acceder a atenciones negadas o a las que se les colocaron barreras de acceso, así sea que estén garantizadas en la teoría. Ahí es donde nuestro sistema cojea y se queda enano, en el eje vertical de la figura de la OMS.

Según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2015[5] (ENDS-2015) de las personas encuestadas, el 9% manifestó haber tenido un problema de salud en los últimos 30 días y solo el 64,6% de esas personas acudieron a una institución prestadora de servicios de salud para tratar de resolver su problema. El 35,4% buscó ayuda directa en una farmacia o auto medicándose o con remedios caseros.

Según la ENDS-2015, del total de personas que no accedieron a la atención en una IPS, un 39.1% adujeron razones personales, pero también una parte importante (35.8%) lo atribuyeron a los servicios de salud. En la región de Orinoquía y Amazonía, las razones de los servicios constituyen el obstáculo para que 47.8% de la población que tuvo problemas de salud no acuda a la atención médica, mientras en Bogotá y la región Atlántica este motivo tiene menor impacto, aunque su frecuencia de todas maneras se puede considerar elevada (31.5% y 20.6% respectivamente).

Según el Banco de la República el gasto de bolsillo en Colombia para 2014 representaba el 15,9% del gasto total en salud y representaba un 1,8% del PIB[6]. Si bien es cierto que el gasto de bolsillo en salud de Colombia es uno de los más bajos de la región como se observa en el gráfico 1, si traemos a 2020 el gasto de bolsillo calculándolo con el 1,8% representa la nada despreciable cifra de 14,78 billones de pesos, lo que, sumado al número de tutelas en salud, que para 2019 ascendió a 207.368 (33,43% del total de las tutelas)[7] evidencia que nuestro sistema de salud no alcanza la talla de la estatura deseada por lo que permanece enano en ese eje de la cobertura universal de la OMS.

Dos cosas al menos pudieran ayudar a mejorar el acceso efectivo a la atención en salud, considerando el excelente desempeño del sistema en materia de cobertura de aseguramiento y de garantías cubiertas en el plan de beneficios: 1. mejorar la capacidad instalada de la red hospitalaria y 2. combatir la corrupción en el sistema de salud.

La insuficiencia de la capacidad instalada de la red hospitalaria en algunos departamentos, a pesar de la suficiencia de recursos financieros y la cobertura explícita de derechos plasmados de manera teórica en las normas vigentes, sumado a los grandes riesgos morales en el manejo de los recursos de la salud, hacen que el acceso efectivo a la atención en salud sea precario.

[1] Consultar en https://apps.who.int/iris/handle/10665/43952

[2] Consultar en informe de cobertura junio de 2021 en página web del ministerio de salud y protección social en el siguiente micrositio: https://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/Paginas/cifras-aseguramiento-salud.aspx

[3] Ver Resolución 2481 de 2020 y sus anexos en https://www.minsalud.gov.co/salud/POS/Paginas/plan-obligatorio-de-salud-pos.aspx#:~:text=Resoluci%C3%B3n%202481%C2%A0de%202020%20y%20sus%20anexos

[4]Las exclusiones taxativas están contenidas en las resoluciones 956 de 2020, 244 de 2019​, 687 de 2018, ​5267 y 330 de 2017

[5] Consultar en https://www.dhsprogram.com/pubs/pdf/FR334/FR334.pdf

[6] Pérez-Valbuena, G; Silva-Ureña, A (2014) Una mirada a los gastos de bolsillo en salud para Colombia. Cartagena. Banco de la República. Se puede consultar en https://www.banrep.gov.co/sites/default/files/publicaciones/archivos/dtser_218.pdf

[7]Defensoría del Pueblo (2020) La tutela y los derechos a la salud y a la seguridad social 2019. Bogotá. Defensoría del Pueblo. Se puede consultar en https://www.defensoria.gov.co/public/pdf/Estudio-La-Tutela-Derechos-Salud-Seguridad-Social-2019.pdf